Sıradan bir çalışma gününde kalite mühendisine bir müşteri şikayeti geldi. İlgili kişilerin katılımıyla kısa bir toplantı düzenlendi. Problemin ne olduğu anlaşıldı, her zamanki gibi operatörlerden birinin yanlış yaptığı bir işlem yüzünden bu kadar kişi toplanmıştı. Müşteriden aynı konuda daha önce de tekrarlayan problemler olmuş ve operatöre doğru olan işlem akışı anlatılmış, yanlış yapmaması söylenmişti. Şimdi nasıl bir önlem alınacaktı, operatör tekrar uyarılsa hatayı engellemiş olur muyduk?
- Bu kadar anlatmaya, öğretmeye rağmen neden insanlar hala hata yapar?
- İşi yapan kişiler işi hatasız yapmanın önemli olduğunu bilmiyor mu?
- İşi hatalı yapmamak için insan dışındaki faktörler için hiçbir şey yapılamaz mı?
Bir problemle karşılaşıldığında çoğunda eğilim suçlamak için bir kişi bulmaktır. W.Edwards Deming sistemin problemlerin %93'ünden sorumlu olduğuna inanıyordu. Zaman geçtikçe bu oranı %97'ye kadar çıkardı. O neden böyle düşünüyordu, neden diğer birçok kişinin ilk eğilimi bir başkasını sorumlu tutmak?
Bir kişinin suçlanmasının kötü bir fikir olmasının sebebi, kök nedenleri aramamamız ve firmamızın çok daha etkili bir şekilde gelişmesine engel olmamızdır.
Bu hatayı neden yaptılar? Sistem neden bu hatanın yapılmasına izin verdi? Zinciri birkaç adım daha takip ettiğimizde daha etkili bir çözüm bulmamızı sağlayacak kök nedenleri bulabiliriz. Ancak kök neden bulmak için biraz daha fazla araştırmak, tüm çalışanların performansını arttıracak çözümler bulmak gerekir. Peki ulaşacağımız bu çözümler neler olabilir?
- Poka-yoke (hatasızlaştırma) metotlarını kullanabiliriz. Örneğin operatörün diktiği fermuarın kılıfın birleştirilmesi sırasında ters yönde olduğunun fark edildiği bir hatamız var. Bu hatanın olmaması için operatöre defalarca eğitim verebiliriz. Ancak en ufak bir dalgınlık veya unutkanlıkta hatanın tekrarlanma riski hep var. Burada temas metodunu kullanabileceğimiz poka yoke fermuarın hep aynı şekilde ve yönde dikilmesini sağlayabiliyor. Aşağıdaki resimde de görülen, geliştirilen aparata baktığımızda da ne çok para harcanmış ne de sensörlü bir mekanizma görüyoruz. Önemli olan sorunun kök nedenini doğru tespit ve operasyonda kim çalışırsa çalışsın doğru işin çıkacağından emin olduğumuz sistemi kurabilmek.
- Standart uygulamaları, herkesin en iyi yöntemleri kullanmasını sağlayacak şekilde geliştirebiliriz. Herkesin o işi yaparken kendi en iyisini bulması ve birbirinden farklı şekillerde çalışması yerine en iyiyi standart hale getirebiliriz.
- Operasyon adımlarını basitleştirebilir ve hata olasılığını ortadan kaldırmak için süreci yeniden düzenleyebiliriz.
Bunun yanı sıra insanları hatanın kaynağı olarak görmek yerine onları proseslerin zayıflıklarını iyileştirme kaynağı olarak görmek gerekir. Bu da insanların gelişimine de odaklanmayı gerektirir.
Sistem geliştirmeleri bulma konusunda hep insanın hata kaynağı olduğuna dair önyargılarla uğraşıyoruz. Sistemlerin iyileştirilmesi konusunda deneyim kazandıkça, Deming'in %93-97 rakamlarının bilgeliğini gösteren deneyimlerimiz artıyor.
Daha çok "Neden"leri sorgulayarak, insanı iyileştirme kaynağı olarak görerek firmamızın daha etkili ve sürdürülebilir şekilde gelişeceği ve iyileşeceği kesin. Bunu yapmak için tek gereken ise nedenleri nasıl sorguladığımız ve çözümleri bulurken ne kadar sistemsel yaklaştığımız.
Sistemleri iyileştirmeye ve insanları geliştirmeye devam...
